Diabetes y enfermedad coronaria
La diabetes mellitus se asocia a un incremento marcado de la enfermedad coronaria. Existen varios estudios, el estudio de Framinghan entre otros, que ponen de manifiesto un riesgo relativamente superior de padecer enfermedad coronaria en las mujeres diabéticas que en los hombres que sufren esta enfermedad. Las causas de un riesgo aumentado de enfermedad coronaria en la diabetes son múltiples: dislipemia, hipertensión, obesidad, hábito tabáquico.
Aunque se ha establecido que la mejora del control glucémico puede evitar la aparición y
progresión de las complicacion, No pasaba el mismo en la relación hiperglicemia - enfermedad coronaria. En los primeros estudios realizados no se encontró ninguna relación entre las enfermedades coronarias y la glucemia o la duración de la diabetes (p. ej. WHO multinational study of vascular disease in Diabetes). Sin embargo, en estudios europeos más recientes sí se ha podido observar una relación entre la glucemia, la duración de la DM tipo 2 y las enfermedades coronarias en las cohortes de mediana edad y en las personas mayores [p. ej. The Wisconsin Epidemiologic study of Diabetic Retinopathy (WESDR)]. UKPDS Análisis del control glucémico.
El UKPDS no estableció una relación directa entre mejora del control glucémico y la disminución de riesgo cardiovascular, pero analizando los grados de control glucémico va establecer que en mejor control glucémico menor riesgo de enfermedad y muerte cardiovascular. Por cada 1% de mejora de la HbA1C el riesgo de padecer infarto de miocardio disminuye un 16%. El Grupo de enfermos obesos tratados con metformina presentaron una disminución muy significativa de la aparición de infarto de miocardio y mortalidad cardiovascular. No se evidenciar otras diferencias en los diferentes tratamientos hipoglucemiantes (insulina, sulfonilureas).
1. Asociación de la diabetes mellitus a otros factores de riesgo cardiovascular:
• Dislipemia.
• HTA.
• Obesidad.
• Tabaquismo.
2. Diabetes mellitus y arteriosclerosis: (macroangiopatía y síndrome
de insulinorresistencia):
• Cardiopatía isquémica.
• Enfermedades cerebrovasculares.
• Enfermedades vasculares periféricas.
3. Diabetes mellitus e insuficiencia renal crónica.
La forma de dislipemia más característica de la DM tipo 2 es un incremento de los triglicéridos y una disminución de los niveles de colesterol-HDL. En general los estudios realizados hasta la fecha han encontrado que la dislipemia en sujetos con DM tipo 2 comparada con sujetos sin diabetes es más severa en las mujeres que en los hombres. Estos descubrimientos son paralelos con el hecho de que existe un riesgo relativo superior de padecer enfermedad coronaria en la mujer que en el hombre diabético.
Al igual que ocurre en los sujetos que no presentan diabetes, los niveles de lípidos pueden estar afectados por otros factores distintos de la glicemia o la resistencia a la insulina, como por ejemplo por una enfermedad renal, un hipotiroidismo o por desórdenes lipídicos genéticos.
La hiperglucemia no es sólo la responsable de la dislipemia en el estado diabético, sino que hay otros factores, como la resistencia a la insulina, que pueden jugar un papel muy importante en esta dislipemia. La alta tasa de mortalidad y la elevada proporción de muertes súbitas que aparecen en los
pacientes diabéticos con enfermedad coronaria previa hacen de la prevención secundaria un elemento fundamental en estos pacientes.
El estudio 4S, un ensayo clínico diseñado para demostrar el efecto de la simvastatina sobre la mortalidad total y cardiovascular en pacientes con angina o infarto de miocardio previo, ha sido de gran importancia por diferentes motivos
• Ha demostrado por primera vez que una modificación significativa de la dislipemia disminuye el riesgo de un nuevo evento coronario en pacientes diabéticos con enfermedad coronaria.
• La magnitud de la reducción del riesgo coronario en este subgrupo de pacientes fue del 55%. Esta reducción es superior a la observada en sujetos no-diabéticos, el 32%.
• Los sujetos que padecían diabetes tenían 2,5 veces más riesgo de sufrir un evento coronario que los sujetos sin diabetes dentro del grupo placebo (de por sí ya con un riesgo superior por haber sufrido un evento coronario).
Los resultados preliminares del estudio Cholesterol and Current Events (CARE) complementan los del estudio 4S ya que demuestran que la reducción del colesterol-LDL es efectiva en la disminución de la enfermedad coronaria en pacientes diabéticos, incluso con niveles de colesterol-LDL bajos (139 mg / dl).
No existen estudios de prevención primaria con estatinas relacionados con el descenso de colesterol en pacientes diabéticos. En el estudio Helsinki Heart el gemfibrozilo se asoció a una reducción de la enfermedad coronaria en sujetos diabéticos sin enfermedad coronaria previa, aunque este resultado no fue estadísticamente significativo. Sin embargo, sabemos que los pacientes diabéticos que desarrollan una enfermedad coronaria tienen un pronóstico peor que los no-diabéticos cuando desarrollan un proceso clínico similar. Si, además, incluimos la mortalidad prehospitalaria medida desde el comienzo de los síntomas clínicos hasta el primer año, la tasa de defunciones se eleva al 45% en los hombres y al 38% en las mujeres que padecen diabetes.
Estos datos, provenientes de un estudio realizado en Finlandia, indican que todos los pacientes diabéticos probablemente deberían recibir tratamiento para disminuir el colesterol-LDL independientemente de que hayan experimentado un evento coronario.